Ä N D E R U N G S A R B E I T S V E R T R A G
wegen Inanspruchnahme von Familienpflegezeit

Zwischen

der/dem

Anschrift

vertreten durch die Person im Vorsitzendenamt und deren Stellvertretung oder durch eine dieser Personen, jeweils zusammen mit einem weiteren Mitglied des Kirchengemeinderates

-Arbeitgeber(in)-

und

Frau/Herrn

geboren am

Konfession

wohnhaft in	,

-Mitarbeiter(in)-

wird in Abänderung des Arbeitsvertrages vom

in der Fassung des Änderungsvertrages vom

Auf der Grundlage des Gesetzes über die Familienpflegezeit (Familienpflegezeitgesetz - FPfZG) vom 6. Dezember 2011 in der aktuell gültigen Fassung folgender Änderungsarbeitsvertrag geschlossen:

§

In der Zeit vom bis

nimmt der / die Beschäftigte Familienpflegezeit gemäß § 2 Familienpflegezeitgesetz für die Pflege in häuslicher Umgebung der / des folgenden nahen Angehörigen bzw. für die Betreuung in häuslicher oder außerhäuslicher Umgebung der / des minderjährigen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in Anspruch:

a) Vorname, Name:

b) Geburtsdatum:

c) Anschrift:

d) Angehörigenstatus der gepflegten / betreuten Person:

(2)	Die Pflegebedürftigkeit der / des nahen Angehörigen wird durch Vorlage

einer Bescheinigung der Pflegekasse oder des Medizinischen Dienstes der Kranken-
kasse

einer entsprechenden Bescheinigung der privaten Pflege-Pflichtversicherung

nachgewiesen.

(3)	Ist die oder der nahe Angehörige nicht mehr pflegebedürftig oder die häusliche Pflege der oder des nahen Angehörigen unmöglich oder unzumutbar, endet die Familienpflegezeit vier Wochen nach Eintritt der veränderten Umstände. Im Übrigen kann die Familienpflegezeit nur vorzeitig beendet werden, wenn der Arbeitgeber zustimmt. Die / der Beschäftigte verpflichtet sich, dem Arbeitgeber die Beendigung der häuslichen Pflege unverzüglich schriftlich mitzuteilen.

§

Die durchschnittliche regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit vor der Familienpflegezeit beträgt Stunden.

Während der Familienpflegezeit beträgt die durchschnittliche regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit Stunden.

Die Arbeitszeit verteilt sich folgendermaßen: .

Nach dem Ende der Familienpflegezeit kehrt die/der Beschäftigte zu der vor Eintritt in die Familienpflegezeit gültigen durchschnittlichen regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit von Stunden zurück.

§

Der Arbeitgeber bescheinigt dem Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben den Arbeitsumfang sowie das Arbeitsentgelt vor der Freistellung gemäß § 3 Absatz 1 FPfZG, soweit dies zum Nachweis des Einkommens aus Erwerbstätigkeit oder der wöchentlichen Arbeitszeit der die Förderung beantragenden Beschäftigten erforderlich ist.

§

Dieser Vertrag wird vierfach ausgefertigt. Der Arbeitgeber, die Mitarbeiterin/der Mitarbeiter, die ZGASt und das Verwaltungs- und Serviceamt erhalten je eine Ausfertigung.

(Ort, Datum)

Mit der Unterschrift bestätigt die Mitarbeiterin bzw. der Mitarbeiter, von den diesem Änderungsarbeitsvertrag beigefügten Anlagen Kenntnis genommen zu haben.
(Unterschrift Vertreter/in des Arbeitgebers)*)	(Unterschrift Mitarbeiterin/Mitarbeiter)

(Siegel)

(Unterschrift Vertreter/in des Arbeitgebers)*)

*) Bei Kirchengemeinden und Kirchenbezirken sind zwei Unterschriften von den nach der Grundordnung bevollmächtigten Vertretern (siehe Rubrum) erforderlich. Andere Personen können vertretungsberechtigt sein, sofern in einer Gemeinde-/Bezirkssatzung, einer Geschäftsordnung oder einem Beschluss des Kirchengemeinderats/Be-zirkskirchenrats entsprechende Regelungen getroffen sind. Sofern vorgenannte Vertreter selbst nicht unterzeichnen, sind die im Innenverhältnis von den Vertretern zur Unterschrift bevollmächtigten Personen berechtigt, mit dem Zusatz „im Auftrag“ zu unterzeichnen.

Verteiler: Mitarbeiter/in Arbeitgeber Verwaltungs-/Serviceamt ZGAST